Презентация на тему "Функциональные пробы у больных ишемической болезнью сердца"

Содержание

• 
  Слайд 1

  Функциональные пробы у больных ишемической болезнью сердца

  Ассистент кафедры Щербак Михаил Михайлович Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ФПДО

• 
  Слайд 2

  Стабильная ИБСРекомендации ESC (2013 г.)

  СтИБС характеризуется эпизодами обратимого несоответствия между потребностями миокарда и их обеспечением, в связи с ишемией или гипоксией, которые индуцируются физической нагрузкой, эмоциональным или другим стрессом.

• 
  Слайд 3

  МеханизмРекомендации ESC (2013 г.)

  1. Бляшка, которая вызывает обструкцию эпикардиальных сосудов 2. Локальный или диффузный спазм нормальных или пораженных бляшкой сосудов 3. Микрососудистую дисфункцию 4. Дисфункция ЛЖ в связи с некрозом (гибель, гибернация)

• 
  Слайд 4
  

  Антитромбоцитарные (аспирин/ клопидогрел) Липидснижающие (статины) Ингибиторы АПФ Короткие нитраты для купирования приступов+ Антиангинальные/антиишемические препараты: - бета – блокаторыи/или антагонисты кальция, - и/или ивабрадин, пролонгированные нитраты, никорандил, ранолазин, триметазидин Рассмотреть вопрос о реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ, ангиопластика) Предупреждение осложнений/улучшение прогноза Устранение / уменьшение стенокардии и / или ишемии миокарда / улучшение качества жизни Цели лечения больных стабильной стенокардией Рекомендации ESC (2013 г.)

• 
  Слайд 5

  Нагрузочные тесты при стабильной стенокардии в России

  ЭКГ – тесты 14,4% Стресс-ЭхоКГ 3,4% Исследование ПЕРСПЕКТИВА 2010

• 
  Слайд 6

  НИИ кардиологии Томск (данные А.А. Бощенко)

• 
  Слайд 7
  

  Согласно многочисленным исследованиям и мета-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23—100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%), соответственно.

• 
  Слайд 8
  

  ЭКГ с физической нагрузкой Доступные, легко выполнимые, недорогие Безопасные (ИМ и смерть 1 – 10000) Прогноз (у пациентов с нормальной функцией ЛЖ, отрицательной ЭКГ пробой при высокой толерантности 5-летняя выживаемость составляет 99,3%) => нет необходимости в других пробах Recommendations for Clinical Exercise Laboratories Circulation. 2009;119:3144-3161.)

• 
  Слайд 9

  Классический «ишемический каскад»

  5 5 Норма 20% 50% 75% 90% 100% 3 2 1,5 1 Перфузии Функции ЭКГ Стенокардия Нарушение КА Коронарный резерв

• 
  Слайд 10

  Алгоритм ведения больного с ИБС – рекомендации ESC 2013

  Алгоритм ведения ОКС Нестабильный синдром Направить на обследование и/или лечение при альтернативном диагнозе Нет доказательств сердечных причин симптомов Клиническая Оценка Анамнез и осмотр ЭКГ Лабораторные тесты Оценка ишемии Нагрузочная ЭКГ проба или проба с визуализацией Подозрение на заболевание легких или ХСН Рентген грудной клетки Подозрение на нарушения ритма Холтер Базовое Тестирование ЭКГ Лабораторные тесты ЭхоКГ УЗДГ МАГ Оценка дотестовой вероятности ИБС Средняя (15-85%) Высокая (>85%) Стратификация риска Низкая (

• 
  Слайд 11

  Вероятностный подход к диагностике

  Каждый последующий диагностический метод должен увеличивать вероятность наличия или отсутствия заболевания Назовите наиболее точный метод диагностики ИБС?

• 
  Слайд 12
  

  1979 Diamond и Forrester. Данные аутопсии: наличие значимой ИБС (>50% сужение)

• 
  Слайд 13

  Крепление электродов

• 
  Слайд 14

  Тредмил или велоэргометр

  сидя лежа Привычная и физиологичная нагрузка Более высокие показатели физ.работоспособности и ЧСС Громоздкие, дороже, шумные, менее распространены в России Возможна ЭхоКГ во время нагрузки Усталость мышц

• 
  Слайд 15

  Некоторые протоколы функциональных проб с физической нагрузкой

  Окончание нагрузки Время, мин велоэргометр 25 Вт 50 Вт 75 Вт 100 Вт 125 Вт 0 3 6 9 12 15 18 21 25

• 
  Слайд 16
  

  средняя вероятность ИБС до теста (включая пациентов с ПБПНПГ и депрессией ST менее 1 мм) – Класс I Вазоспастическая стенокардия – Класс IIа. Класс IIb (Менее оправдано) с диагностической целью у пациентов с высокой или низкой вероятностью ИБС до теста При терапии дигоксином или с ЭКГ – признаками гипертрофии ЛЖ и депрессией сегмента ST до 1 мм Класс III (Не показано) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, ЭКС, ПБЛНПГ, а также исходной депрессии сегмента ST более 1 мм Показания для проведения нагрузочной пробы

• 
  Слайд 17
  

  Средняя вероятность ИБС до теста (включая пациентов с ПБПНПГ и депрессией ST менее 1 мм) – Класс I(ESC 2013:15-65% без изменений ST-T, если нет возможности сделать тест визуализацией) Вазоспастическая стенокардия – Класс IIа. Класс IIb (Менее оправдано) с диагностической целью у пациентов с высокой или низкой вероятностью ИБС до теста, с ЭКГ – признаками гипертрофии ЛЖ и депрессией сегмента ST до 1 мм Класс III (Не показано) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, ЭКС, ПБЛНПГ, а также исходной депрессии сегмента ST более 1 мм, (ESC 2013: при терапии дигоксином) Показания для проведения нагрузочной пробы

• 
  Слайд 18

  Характеристика болевого синдрома

  Загрудинная локализация? Провоцируется нагрузкой? Проходит в течение 10 минут в покое или при приеме нитратов Типичная стенокардия: Все три признака Атипичная стенокардия: 2 признака Неангинальная боль: только один или ни одного признака

• 
  Слайд 19

  Вероятность ИБС в зависимости от болевого синдрома: 4952 пациента

• 
  Слайд 20

  Вероятность ИБС в зависимости от болевого синдрома, возраста и пола

• 
  Слайд 21

  Дотестовая вероятность ИБС(пол, возраст, клиника)

  Другие факторы риска ИБС: Семейный анамнез Курение табака Уровень АД Уровень холестерина и ЛПНП Уровень глюкозы и др.

• 
  Слайд 22

  Как это запомнить???

  Низкая вероятность 85%) Мужчины > 70 лет с типичной стенокардией

• 
  Слайд 23

  Понятие о чувствительности и специфичности теста

  Чувствительность (Se) = a/(a+c) Специфичность (Sp) = d/(b+d) Чувствительность (sensitivity): доля позитивных результатов теста в группе больных пациентов Специфичность (specificity): доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов

• 
  Слайд 24
  

  Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Наоборот, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (т.е. возрастает вероятность того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз).

• 
  Слайд 25

  Чувствительность и специфичность различных методов в диагностике ИБС

• 
  Слайд 26

  АбсолютныеПротивопоказания к проведению нагрузочных проб

  острый инфаркт миокарда (в течение 2 дней) нестабильная стенокардия неконтролируемые нарушения ритма, вызывающие гемодинамические нарушения симптоматичный тяжелый аортальный стеноз неконтролируемая симптоматичная сердечная недостаточность острая эмболия легочной артерии или инфаркт легких острые миокардиты или перикардиты острое расслоение аорты

• 
  Слайд 27

  ОтносительныеПротивопоказания к проведению нагрузочных проб

  стенозы ствола левой коронарной артерии умеренно выраженные стенозы клапанов сердца электролитные нарушения тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД более 200 мм рт.ст., диастолическое – более 110 мм рт.ст.) тахиаритмии или брадиаритмии гипертрофическая кардиомиопатия или другие формы обструкции выносящего тракта психоэмоциональная или физическая неполноценность, не позволяющая адекватно выполнить нагрузку атрио-вентрикулярные блокады высокой степени

• 
  Слайд 28
  

  Меры безопасности при выполнении провокационных проб Правильный отбор пациентов Клинический осмотр и ЭКГ покоя перед исследованием Профессионально подготовленный персонал, способный оказать экстренную медицинскую помощь Кабинет оборудован всем необходимым для оказания экстренной медицинской помощи, включая дефибриллятор Во время пробы и после нее необходим тщательный мониторный контроль ЭКГ, ЧСС и АД и их регистрация на каждой ступени нагрузки, а также при появлении изменений ЭКГ или болей в сердце Четкое следование принятым критериям прекращения проб

• 
  Слайд 29
  

  Требования к лаборатории Достаточный размер Кабинет оборудован всем необходимым для оказания экстренной медицинской помощи, включая дефибриллятор, кислород, воздуховоды, маски, мешок Амбу, шприцы, системы, пластырь, отсос Препараты: атропин, лидокаин, аденозин, нитроглицерин (таб, спрей), дилтиазем, метопролол (в/в), адреналин, кордарон, добутамин, верапамил, допамин, аспирин, физ. р-р, 5%-глюкоза Температфура 20-22 градуса. Влажность 50% (

• 
  Слайд 30
  

  Период восстановления Этап выполнения нагрузки Исходные данные Мониторирование 1-3 отведений ЭКГ Регистрация 12 отведений электрокардиограммы Регистрация АД Время, мин Вид нагрузки Мощность физической нагрузки Доза фармакологического препарата Частота стимуляции предсердий Варианты проведения пробы Протокол функциональной провокационной пробы

• 
  Слайд 31

  АбсолютныеКритерии прекращения нагрузочных проб

  Падение САД более 10 мм рт. ст. от исходного (несмотря на увеличение работоспособности) в сочетании с другими признаками ишемии; Возникновение выраженной стенокардии; Неврологические проявления в виде головокружения, нарушения координации движений; Признаки нарушения перфузии в виде цианоза или бледности кожных покровов; Технические проблемы при мониторировании ЭКГ или АД; Нежелание пациента продолжать исследование; Устойчивая желудочковая тахикардия; Элевация сегмента ST более 1 мм в отведениях без патологических зубцов Q (за исключением отведений V1 и aVR).

• 
  Слайд 32

  ОтносительныеКритерии прекращения нагрузочных проб

  Падение САД более 10 мм рт. ст. от исходного без сопутствующих признаков ишемии; Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 2 мм; Нарушения ритма, включая политопные ЖЭС, триплеты ЖЭС, наджелудочковыетахиаритмии, нарушения проводимости и брадиаритмии; Общая усталость, одышка, судороги в ногах; Возникновение блокады ножек пучка Гиса, а также нарушения внутрижелудочкового проведения, которые невозможно отдифференцировать от желудочковой тахикардии; Нарастающая боль в грудной клетке; Гипертоническая реакция (САД>250 мм рт.ст., ДАД>115 мм рт.ст.).

• 
  Слайд 33
  
• 
  Слайд 34
  

  Ишемические и неишемические изменения сегмента ST на 1 мм и более менее 1 мм

• 
  Слайд 35

  Интерпретация результатов функциональных проб

  Клиническая (стенокардия, одышка и др.) Гемодинамическая (ЧСС и АД) Электрокардиографическая (ишемическое смещение сегмента ST) Оценка толерантности к физической нагрузке (доза, ЧСС) Прогностическая оценка

• 
  Слайд 36
  

  Тест положительный

• 
  Слайд 37
  

  Тест отрицательный

• 
  Слайд 38
  

  Тест сомнительный

• 
  Слайд 39
  

  Тест неполный

• 
  Слайд 40

  Чувствительность и специфичность различных методов в диагностике ИБС

• 
  Слайд 41

  Дотестовая вероятность ИБС(пол, возраст, клиника)

  Другие факторы риска ИБС: Семейный анамнез Курение табака Уровень АД Уровень холестерина и ЛПНП Уровень глюкозы и др.

• 
  Слайд 42
  
• 
  Слайд 43

  Маркеры высокого риска сердечно-сосудистых осложнений при ЭКГ пробах

  Ишемия миокарда при низкой толерантности ( 3 мм, или ST элевация при отсутствии зубца Q) Жизнеугрожающие аритмии

• 
  Слайд 44
  

  Номограмма определения риска и выживаемости у больных ИБС по данным тредмил-теста

  Нагрузка МЕ Мин 0 3 6 9 12 15 18 0 5 7 10 13 17 20 Прогноз Стенокардия ST депрессия 4 мм 3 мм 2 мм 1 мм 0 мм Лимитирует проведение пробы Не лимитирует проведение пробы Отсутствует Средняя годовая летальность (%) 5-летняя выживаемость 9 6 5 4 3 2 1,5 1 0,4 0,2 0,99 0,95 0,93 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,55 Время BRUCE= (METs+2.2)/1.3 3 METS ≈ 25W, 5 METS ≈ 75W, 6-7 METS ≈ 100W, 9 METS ≈ 150W; 13 METS ≈ 200W http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/

• 
  Слайд 45
  

  Нагрузка МЕ Мин 0 3 6 9 12 15 18 0 5 7 10 13 17 20 Прогноз Стенокардия ST депрессия 4 мм 3 мм 2 мм 1 мм 0 мм Лимитирует проведение пробы Не лимитирует проведение пробы Отсутствует Средняя годовая летальность (%) 5-летняя выживаемость 9 6 5 4 3 2 1,5 1 0,4 0,2 0,99 0,95 0,93 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,55 Линия «считывания» результата

• 
  Слайд 46
  

  Нагрузка МЕ Мин 0 3 6 9 12 15 18 0 5 7 10 13 17 20 Прогноз Стенокардия ST депрессия 4 мм 3 мм 2 мм 1 мм 0 мм Лимитирует проведение пробы Не лимитирует проведение пробы Отсутствует Средняя годовая летальность (%) 5-летняя выживаемость 9 6 5 4 3 2 1,5 1 0,4 0,2 0,99 0,95 0,93 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,55 Линия «считывания» результата

• 
  Слайд 47
  

  Прогноз Стенокардия ST депрессия 4 мм 3 мм 2 мм 1 мм 0 мм Лимитирует проведение пробы Не лимитирует проведение пробы Отсутствует Средняя годовая летальность (%) 5-летняя выживаемость 9 6 5 4 3 2 1,5 1 0,4 0,2 0,99 0,95 0,93 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,55 Линия «считывания» результата Медикаментозная терапия КАГ - Методы визуализации ишемии - Дисфункция ЛЖ => КАГ Высокий риск: (>3% ежегодная смертность) Низкий риск: (

• 
  Слайд 48

  Гипертоническая реакция

  При нагрузке: САД>230 мм рт.ст., ДАД>105мм. рт. ст. Прирост САД >10 мм рт.ст./MET во время теста; ДАД >10 мм рт. ст. в любое время При восстановлении: АД>160/90 через 5 минут АД на третьей минуте> АД на первой минуте

• 
  Слайд 49

  Заключение:

  Цель исследования (диагностика, прогноз, РВК) Дотестовая вероятность ИБС (высокая, средняя, низкая) Причина прекращения пробы (одна) Клинические проявления во время пробы Изменения ST во время пробы (если есть депрессия, указать в каких отведениях и величину от исходного) Указать достигнутую ЧСС (%от МАКС 220-возраст). Проба положительная, отрицательная, сомнительная, недостаточный для диагностики тест (при ЧСС

• 
  Слайд 50
  

  Этапы диагностики ИБС Пациенты с тяжелой формой ИБС Выявление ИБС Уточнение участка поражения перед операцией или для определения терапии В РФ массовая диагностика заканчивается на данном этапе 0,1 стрессЭхо Источник: Росстат, экспертные интервью Медицинский осмотр симптоматика (клинические признаки) тяжесть болезни вероятность ИБС ЭКГ + ИФА отклонения от нормы признаки повреждения миокарда ЭхоКГ характер поражения состояние гемодинамики систологические отклонения СтрессЭхо SPECT Ангиография Количество тестов в РФ, 2011, млн: 15 7 0,12 0,25 >100 Кобызев Д.В., РОСНАНО, 2012 (Предоставлено М.Н. Алехиным)

• 
  Слайд 51
  

  Когда желательно выполнение пробы с визуализацией после ЭКГ теста с нагрузкой

  Незавершенный ЭКГ тест Сомнительный ЭКГ тест (без достоверных изменений ЭКГ) Низкий и промежуточный риск по шкале Duke При значительной вероятности ложноположительного или ложноотрицательного результата ≈30-50% Eur J Echocardiogr (2006) 7 (2):155-164. J Am Coll Cardiol 2014 63(13):1264-1274

• 
  Слайд 52

  Когда сразу нужно сделать тест с визуализацией?

  Неинформативная ЭКГ (при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, ЭКС, ПБЛНПГ, а также исходной депрессии сегмента ST более 1 мм) Дотестовая вероятность ИБС 66-85% (15-65% при возможности) Исходно ФВ ЛЖ

• 
  Слайд 53
  

  Клиническое значение стресс-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца

• 
  Слайд 54
  

  Рекомендации по стресс-эхокардиографии

• 
  Слайд 55
  

  Когда желательно выполнение пробы с визуализацией после ЭКГ теста с нагрузкой

  Положительный ЭКГ тест при высокой толерантности к нагрузке Незавершенный ЭКГ тест Боли в сердце без достоверных изменений ЭКГ Депрессия ST у женщин и при гипертрофии ЛЖ Безболевая депрессия ST

• 
  Слайд 56

  Стресс-эхокардиография(определение)

  Исследование функции сердца методом эхокардиографии на фоне нагрузки

• 
  Слайд 57
  

  Оценка локальной сократимости левого желудочка методом эхокардиографии на фоне дозированной нагрузки с целью выявления ишемии и/или жизнеспособности миокарда

• 
  Слайд 58

  Виды нагрузок и варианты стресс-ЭхоКГ

  С физической нагрузкой Тредмил ВЭМ (лежа, сидя) Изометрическая нагрузка и др. С фарм. препаратами Дипиридамол Добутамин Другие ЧПЭС Комбинированные Добутамин + атропин Весь период нагрузки Нагрузка Исходно Восстановление До нагрузки и сразу после ее прекращения ЭхоКГ (фарм.пробы, ВЭМ лежа, другие, комбинированные) (тредмил, ВЭМ сидя)

• 
  Слайд 59

  Протокол стресс-ЭхоКГ

  ЭхоКГ данные Регистрация Формирование Анализ ЭКГ проба с нагрузкой (12 отведений) Время Стандартныепозиции Протокол Тахикардия Гипервентиляция ЭКГ электроды Мед.помощь Заключение Заключение Программастресс-ЭхоКГ Консилиум Нагрузка Исходно Восстановление ЭКГ (мониторирование 12 отведения) АД каждые 3 мин Это не ЭхоКГ покоя!

• 
  Слайд 60

  Вариант с постоянной регистрацией ЭхоКГ

• 
  Слайд 61

  Постнагрузочный вариант

• 
  Слайд 62

  Необходимые условия для проведения стресс-ЭхоКГ

  ДвухмернаяЭхоКГ в стандартныхпозициях (парастернальная по длинной и короткой оси, апикальные 4-,2- и трехкамерная) Цифровая записьисследования Регистрация 12-канальной ЭКГ и АД на каждой ступени Мониторирование ЭКГ в течении всего исследования Соблюдение стандартного протокола исследования

• 
  Слайд 63

  Подготовка к проведению стресс-ЭхоКГ

  зависит от показаний к проведению пробы и вида нагрузки установка периферического катетера максимальная чувствительность достигается отменой антиангинальных препаратов ограничение приема пищи до исследования модификация грудных электродов (V3-V5) информированное согласие пациента

• 
  Слайд 64

  Критерии прекращения

  Диагностически значимые критерии прекращения стресс-ЭхоКГ: достижение максимальной дозы препарата (для фармакологического теста) или максимальной нагрузки (для теста с физической нагрузкой), достижение целевой ЧСС, очевидные ЭхоКГ признаки положительной пробы (акинез 2-х или более сегментов ЛЖ), выраженная боль в грудной клетке или очевидные ЭКГ признаки положительной пробы (смещение сегмента ST более 2 мм)

• 
  Слайд 65

  Для оценки сократимости ЛЖ

• 
  Слайд 66

  Примерные зоны кровоснабжения

• 
  Слайд 67

  Схема коронарного кровоснабжения сегментов левого желудочка

  локализация распространенность

• 
  Слайд 68
  

  Чувствительность стресс-ЭхоКГ в определении локализации стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (69%)

  ПКА – 76% ОА – 55% ПНА – 73%

• 
  Слайд 69

  Эхокардиографические признаки ишемии

  Двухмерное изображение Локальные нарушения сократимости (не менее чем в двух сегментах): глобальные деформация полости расширение полости

• 
  Слайд 70

  Программа для стресс-ЭхоКГ

• 
  Слайд 71
  
• 
  Слайд 72
  

  ЭКГ пробы, стресс-ЭхоКГ и радионуклидная диагностика в выявлении ИБСМета-анализ (n обследованных/ n исследований)

• 
  Слайд 73

  Нагрузочные тесты при стабильной стенокардии в России

  ЭКГ – тесты 14,4% Стресс-ЭхоКГ 3,4% Исследование ПЕРСПЕКТИВА 2010

• 
  Слайд 74
  

  Стресс эхокардиография: историческая и социально-экономическая перспектива Предписания Европейской комиссии 2001 года во исполнение директивы ЕВРАТОМА определенно устанавливают, что при сопоставимой информативности методов должен применяться тест, в котором не используется ионизирующее излучение. Cтресс-ЭхоКГ обладает непревзойденным сочетанием низкой стоимости, отсутствия отрицательного воздействия на окружающую среду, на пациента [17] и врача, в сравнении с одинаково точными, но менее безопасными конкурирующими технологиями [18].

• 
  Слайд 75

  Стресс-ЭхоКГ. Области применения

  Неинформативная ЭКГ БЛНПГ, ЭКС, депрессия ST> 1 мм, ГЛЖ Сомнительный результат ЭКГ пробы Крупноочаговый инфаркт миокарда Состояние после реваскуляризации

• 
  Слайд 76

  Показания к стресс-ЭхоКГ

  Диагностика ИБС/определение риска (у пациентов с симптомами) Низкая дотестовая вероятность ИБС (при неинформативной ЭКГ или невозм. выполнения нагрузки) Средняя и высокая дотестовая вероятность ИБС Незавершенный сомнительный результат теста с физической нагрузкой

• 
  Слайд 77
  

  Оценка риска Предоперационная оценка

• 
  Слайд 78
  

  Нестабильная стенокардия/ОИМБП ST При отсутствии симптомов стенокардии и ХСН, если не планируется реваскуляризация После реваскуляризации Оценка болевого синдрома (не в остром периоде) Оценка жизнеспособности миокарда Оценка значимости клапанной патологии при нагрузке

• 
  Слайд 79

  Критерии многососудистого поражения коронарного русла

  появление НЛС в сегментах, относящихся к различным зонам кровоснабжения ЛЖ снижение или отсутствие прироста ФВ ЛЖ

• 
  Слайд 80

  Фармакологические пробы

  Ортопедические и др. заболевания Детренированные пациенты Сопутствующая легочная патология Технические сложности при физической нагрузке Выявление жизнеспособности миокарда

• 
  Слайд 81

  Основные фармакологические стресс-тесты в диагностике ИБС

  Cадренэргической стимуляцией сердца проба с добутамином Вазодилатирующие препараты проба с дипиридамолом проба с аденозином Комбинированные фармакологические стресс-тесты дипиридамол + атропин добутамин + атропин дипиридамол + добутамин + атропин дипиридамол+велоэргометрия дипиридамол+чреспищеводная стимуляция предсердий

• 
  Слайд 82
  

  РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, 2013

• 
  Слайд 83
  

  РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, 2013

• 
  Слайд 84

  Источники ложноотрицательных результатов при стресс-ЭхоКГ

  Кратковременность вызванной ишемии Однососудистые поражения Хорошо развитые коллатерали Умеренно выраженные стенозы (50-70%) Субмаксимальная нагрузка Несоблюдение протокола исследования Плохая визуализация сердца на пике нагрузки

• 
  Слайд 85

  Причины ложноположительных результатов

  Изменение характера движения МЖП ( блокада левой ножки пучка Гиса, ЭКС, АКШ в анамнезе, фибрилляция предсердий) Выраженная гипертрофия левого желудочка Особенности движения базального заднего сегмента

• 
  Слайд 86

  Стресс-ЭхоКГ (Заключение)

  Цель исследования Исходные данные (ЧСС, АД, НЛС) Ход исследования (ЧСС, АД, НЛС) Причина прекращения пробы Толерантность (доза) Результат пробы Особенности пробы

• 
  Слайд 87
  

  РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ, 2013Стресс-эхокардиография в четырех формулах

  Покой + ответ на нагрузку = диагноз Нормокинез + нормо- или гиперкинез = норма Нормокинез + гипо-, а или дискинез = ишемия Акинез + гипо-или нормокинез = жизнеспособный миокард Акинез или дискинез + а- или дискинез = рубец