Презентация на тему "Антитромботическая терапия и кровотечения"

Содержание

• 
  Слайд 1
  

  Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии Антитромботическая терапия и кровотечения Буланова Е.Л.

• 
  Слайд 2
  

  Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра анестезиологии и реаниматологии Антитромботическая терапия и кровотечения Буланова Е.Л.

• 
  Слайд 3

  Антикоагулянтная терапия периоперационного периода

• 
  Слайд 4

  Тромб: артериальный

  FW атромбогенностьинтимы простациклин, NO, тромбомодулин, ТАП, кофакторы гепарина, гликозаминогликаны Кальций; FV, FW, фибриноген белый тромб тромбоциты фибриновые массы единичные эритроциты Фосфатидилсерин тромбин фибрин GPIb-IX-V

• 
  Слайд 5

  Тромб: венозный

  ТФ ТФ + FVIIaFX Ха + Va протромбин тромбин красный тромб фибриновые массы эритроциты тромбоциты фибриноген фибрин

• 
  Слайд 6
  

  Активированный эндотелий, утративший свойства атромбогенности ТФ Предупреждение активации эндотелия Тяжелые заболевания Критические состояния СИРС Травма Оперативное вмешательство Для развития ТЭО ТФ

• 
  Слайд 7
  

  Факторы, вызывающие изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности

• 
  Слайд 8

  Основы профилактики ТЭО

• 
  Слайд 9

  Причины тромботических осложнений

  Аномальное строение сосуда Сдавление вены Возрастание сопротивления оттоку: роды, беременность Местная гиперкоагуляция: воспаление, стаз Наличие венозных катетеров Неграмотное применение эластической компрессии Искусственные клапаны сердца Нарушения сердечного ритма Приобретенный дефицит антитромбина, протеинов C, S Гемоконцентрация; дегидратация; интоксикация; гиперкатехоламинемия, гемотрансфузии Нарушение реологических свойств крови: изменение вязкости, деформируемости, агрегации, гидродинамической плотности эритроцитов Венозная гипертензии вследствие проведения ИВЛ, сердечной недостаточности

• 
  Слайд 10
  

  http://far.org.ru/recomendation

• 
  Слайд 11
  

  Хирургическое вмешательство при длительной антикоагулянтнойили антиагрегантной терапии

  Кровотечение при продолжении терапии Тромбоэмболические осложнения при прекращении терапии Баланс гемостаза зависит от клинической ситуации Р И С К

• 
  Слайд 12
  

  тромбоэмболии в 30 раз чаще, чем кровотечения, летальность при рецидиве ВТЭ составляет 4-9% эмболический инсульт: значительный неврологический дефицит в 70%, либо Status letalis Заболотских И.Б., 2011 …как правило: «Лучше слегка течь, чем хорошо тромбироваться» А.Ю. Буланов

• 
  Слайд 13

  Периоперативныйтромбоэмболический риск

• 
  Слайд 14

  Новые антикоагулянтыпрямые ингибиторы

  Ривароксабан (Ксарелто) - ингибитор FХа 10 мг через 6-8 ч после операции. Т 1/2 5-9 ч Почечная недостаточность: коррекция обсуждается Per os Дабигатран (Прадакса) - ингибитор тромбина FIIa. 110 мг через 4 часа после операции, 220 мг в последующие дни. Почечная недостаточность дозы: 75 и 150 мг. Т1/2 12-17 ч  

• 
  Слайд 15
  

  Периоперационное использование прямых ингибиторов тромбина и FХaдабигатран, ривароксабан

  Минимальный «период отказа» 24 ч до операции + 24 ч после операции При объемных оперативных вмешательствах отмена за 5 суток P. Sie, C.M. Samama, A. Gadier, 2011

• 
  Слайд 16

  Мост терапия

  Базовая терапия Базовая терапия Антиагреганты Антагонисты вит. К Прямые ингибиторы Принципиальная схема периоперационойантитромботическойтерапии малоуправляемость мост-терапия НФГ НМГ

• 
  Слайд 17
  

  Базовая терапия Базовая терапия Цель Риск кровотечения min Нормализация функцииЖКТ Снижение эффекта базовой терапии Управляемая терапия Парентеральное введение

• 
  Слайд 18

  Гепарины

  Мост терапия Управляемость При острой ситуации внутривенно!

• 
  Слайд 19

  Схема строения гепаринов

  НФГ НМГ Пентасахариды фондапаринукс Активные гепариновые центры Балластная молекула

• 
  Слайд 20

  Гепарин

  Зависимость от АТ III ГИТ (гепарининдуцированная тромбоцитопения) !

• 
  Слайд 21
  

  Constans M, Santamaría A, Mateo J, Pujol N, Souto JC, Fontcuberta J. Low-molecular-weight heparin as bridging therapy during interruption of oral anticoagulation in patients undergoing colonoscopy or gastroscopy январь 2004 – январь 2005 Цибор (бемипарин)

• 
  Слайд 22

  Мост терапия цибором3500 МЕ/сут п/к

  Constans M. et al. 2007 BEMIPARIN (3,500 IU/d) BEMIPARIN (3,500 IU/d) DAYS +5 TREATMENT ACENOCUMAROL WARFARIN GASTRO/COLONOSCOPY No thromboembolic and bleeding complications related to bemiparin were observed in the 103 endoscopies

• 
  Слайд 23

  Прерывание - возобновление длительной антиагрегантной терапии

  продолжить прием дезагрегантов риск тромбоза коронарного стента превосходит риск развития кровотечения Оперативное вмешательство Клопидогрель 7 дней Тиклопидин 10 дней мост-терапия НФГ, НМГ при необходимости Ацетилсалициловая кислота 2 дня отмена

• 
  Слайд 24

  Мост-терапияпри приеме варфарина

  Варфаринотменяется за 4 - 5 дней до операции

• 
  Слайд 25

  Мост-терапия до операции после отмены варфарина

• 
  Слайд 26

  Мост-терапия после операции

  Оперативное вмешательство Кровотечение отсутствует Варфарин Контроль МНО после приема первых 2-3 доз варфарина + НМГ или НФГ До МНО 2-3 в течение 2 дней подряд ингибирование. протеина C

• 
  Слайд 27

  Мост-терапия после операции при угрозе кровотечения

  Кровотечение продолжается Антикоагулянты отменить! Контроль клинического состояния

• 
  Слайд 28
  

  Временные показатели гемостаза после введения различных антитромботических средств

• 
  Слайд 29

  Методы прерывания эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов

• 
  Слайд 30

  Спасибо за внимание !

• 
  Слайд 31

  Выбор синтетических КОР

  Больные с высоким риском тромботических осложнений Препараты выбора ГЭК 200/0.5 Декстраны Препарат риска Модифицированный желатин